危機管理に必要な次の事項をご入力いただき[確認]ボタンをクリックしてください。
以下で収集した個人情報につきましては、青少年交換事業以外には利用いたしません。
For your safety and for use in case of emergency during your stay, it is essential that you key in the required information in the form below.
Read the directions on each page carefully before completing the application.
This information will only be used for the Rotary Youth Exchange program.
※個人情報の取扱いに同意する場合、チェックボックスをオンにしてください。(同意すると、申込フォームが開きます。)
※Please select this check box to consent to the handling of your personal information.
   (Once you consent, this application form opens)
個人情報保護方針はこちら/Privacy policy is here  (新しいウィンドウで開きます。/The new window is to be opened.)
※日本の方は、日本語で入力してください。
 For non-Japanese students, Please fill in this form in English.
がついている項目は必須項目です。 are required fields.

基本情報 / Basic Information

長期・短期交換
Long or Short term exchange
お名前
Name
例:留学 太郎
e.g. Taro Ryugaku
※氏名を日本語で正確に入力してください。(日本人の方)
Please fill in your name as it appears on your passport in English.(For non-Japanese)
ふりがな
Furigana
例:りゅうがく たろう(日本語名の場合は必ず入力してください)
※Please fill in, if you have Japanese name in furigana.
性別
Sex
誕生日
Date of birth
例(e.g.):2001-06-21
出身国
Nationality
郵便番号
ZipCode
例:950-0001 / e.g.94304
住所1(番地まで)
Home Address1
例:新潟県新潟市中央区○○○9-9-99
e.g. Street, City, State/Province, Country
住所2(建物など)
Address2
例:コープオリンピア○○501号室
e.g. Apartment/Building name
最寄駅
Nearest station
例:JR新潟駅 / e.g. San Francisco Station
電話番号
Phone number
例(e.g.):025-000-0001 ※携帯の番号しかお持ちでない場合はこちらに入力してください
※If you only have a cellphone, please enter your cellphone number here.
携帯
Cellphone number
例(e.g.):090-000-0002
FAX番号
Fax number
例(e.g.):025-000-0003
PCメールアドレス
E-mail address
例(e.g.):sample1@hsys.jp
※重要なファイルを添付致します。Word等のファイルが受信できるアドレスを記入してください。
※We'll send an important file so please enter the E-mail address which can receive files such as Word, Excel.
メールアドレス(確認)
Re-enter E-mail address
※確認のためメールアドレスをもう一度ご入力ください
※Enter you e-mail address again. Please make sure your email address is correct.

保護者・緊急連絡先 / Guardian and Emergency Contact information

保護者1 - 名前
Guardian1 - Name
例:留学 一郎 / e.g. Ichiro Taro ※Please enter the name in English.
保護者1 - 住所
Guardian1 - Address
例:新潟県新潟市中央区○○○9-9-99
e.g. Street, City, State/Province, Zipcode, Country
保護者1 - 電話番号
Guardian1 - Phone number
例(e.g.):025-000-0001
保護者1 - 携帯
Guardian1 - Cellphone number
例(e.g.):090-000-0002
保護者1 - PCメールアドレス
Guardian1 - Email address
例(e.g.):sample2@hsys.jp
※重要なファイルを添付致します。Word等のファイルが受信できるアドレスを記入してください。
※We'll send an important file so please enter the E-mail address which can receive files such as Word, Excel.
保護者2 - 名前
Guardian2 - Name
例:留学 花子 / e.g. Hanako Ryugaku ※Please enter the name in English.
保護者2 - 携帯
Guardian2 - Cellphone number
例(e.g.):090-000-0002
保護者2 - メールアドレス
Guardian2 - Email address
例(e.g.):sample3@hsys.jp
緊急連絡先 - 名前
Emergency contact - Name
例:村上 太郎 ※家族以外の連絡先を入力してください
e.g. Taro Murakami ※Please enter the contact information except your family's'
緊急連絡先 - 住所
Emergency contact - Address
例:新潟県村上市9-9-99 ※家族以外の連絡先を入力してください
e.g. Street, City, State/Province, Zipcode, Country ※Please enter the contact information except your family's'
緊急連絡先 - 電話番号
Emergency contact - Phone number
例(e.g.):0254-000-0001 ※家族以外の連絡先を入力してください
※Please enter the contact information except your family's'
緊急連絡先 - 携帯
Emergency contact - Cellphone number
例(e.g.):090-000-0002 ※家族以外の連絡先を入力してください
※Please enter the contact information except your family's'

その他 / Additional Information

※以降の項目はお分かりになる範囲でご入力ください。
※Please fill in the forms as much as you can.

渡航年
Travel Year
留学先希望国名
例:ドイツ ※This field is only for the students from Japan.
在籍学校
Current school
例:新潟県立○○高等学校 / e.g. Silicon Valley High School
スポンサーRC地区番号
Sponsored Rotary club district number
スポンサーRC名
Sponsored Rotary club name
スポンサーRC電話番号
Sponsored Rotary club's phone number
スポンサーRCメールアドレス
Sponsored Rotary club's E-mail address
ご意見・ご要望
Opinion and Request

日常生活について / About daily life

※ステイ先での日常生活にて参考にさせていただきます。差支えのない範囲でお答えください。
※Please answer these question as much as you can, it helps your hostfamily. Thank you.

就寝時間は何時ですか?
What time do you usually go to the bed?
例:22時〜23時頃 / e.g. Around 10pm - 11pm
当てはまる食事形態があれば選んでください。
Please specify if you require special food.
    その他を選択した方は具体的な食事形態を明記して下さい。
    If you checked other to the question above, please specify your style here.
    食べられない食品はありますか?
    Are there any food you can't eat?
      アレルギーは有りますか?
      Do you have any allergies?
      例:乳製品アレルギー / e.g. Milk allergy
      持病はありますか?(病名)
      Do you have a chronic disease?
      例:喘息、うつ病 / e.g. Asthma, Depresssion
      通院していますか?
      Do you frequently visit the hospital?
      通院していますか?で「はい」にチェックをした方は、具体的な理由・病名を明記して下さい
      If you check 'yes' to the question above, please specify the reason and your disease.
      自転車に乗ることはできますか?
      Can you ride a bicycle?
      足の大きさは何センチメートルですか?
      What is your shoe size?
      例(e.g.):27.0cm
      身長は何センチメートルですか?
      What is your height?
      例(e.g.):180cm
      特定の信仰はお持ちですか?
      What is your religion?
      例:キリスト教を信仰しています / e.g. Christian
      ※日本の方は、日本語で入力してください。
       For non-Japanese students, Please fill in this form in English.
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